Pelvik taban antrenmanları ve kontinans
Üriner inkontinans (Üİ) fizikî ve toplumsal hareketleri kısıtlayıp hayat kalitesini düşüren, istemsiz idrar kaçırma olarak tanımlanır (1-3). Üİ sisteminde, olağan santral ve periferik hudut sistemi denetiminin yanı sıra mesane duvarı, detrusor kas, kemik ve bağ doku üzere anatomik yapıların da olağan olması gerekir. İnkontinansta rastgele bir cerrahi tedavi usul içermeyen tedaviler, örneğin; hayat stili değişiklikleri, mesane eğitimi, pelvik taban kasları eğitimi (PTKE), pezerler ve harici ekipmanlar ile tedavi, konservatif tedaviler olarak isimlendirilmektedir. Avrupa Üroloji Derneği Kılavuzlarında konservatif tedavi formüllerinin hastaların tedavisinde birinci seçim olarak uygulanabilecekleri vurgulanmaktadır. Bu formüller, aktif, yeterli tolere edilebilir olmakla birlikte hastalar tarafından anlaşılması, uygulanabilirliği ve sürdürebilirliği her vakit kolay olmayabilmektedir (4). Bu kısımda pelvik taban kasları eğitimi incelenecektir.Pelvik Tabanın Kontinanstaki rolü Prolapsusu önlemek, kontinansı sağlamak ve işeme sırasında gevşeyerek miksiyon ve defekasyonu kolaylaştırmak üzere vazifeleri üstlendiğinden pelvik taban (PT) anatomisinin güzel bilinmesi, kontinans fizyolojisi ve inkontinans nedenlerinin anlaşılmasında çok kıymetlidir. İşlevsel manada PT mesaneyi, üreme organlarını ve rektumu destekleyen pasif (bağlar, fasya) ve faal (kaslar) bileşenlerden oluşur (5). PT dayanağının sağlanmasında en kıymetli faktör, faal takviye oluşturan levator ani kas kümesidir. Levator ani, lateralde ince katman halinde iliokoksigeus ve medialde kalın pubokoksigeus kas kümelerinden oluşan çizgili bir kastır (6). Çizgili kaslarda kas lifleri, Tip 1 (yavaş atımlı) ve Tip 2 (hızlı atımlı) olarak sınıflanmaktadır. Levator anideki kas liflerinin çoğunluğu Tip 1’dir ve daima tonusu sağlamakta rol oynamaktadır. Perianal ve periüretral kısımlarda ise Tip 2 lifler mevcuttur. Tip 1 lifler tarafından sağlanan daima tonus, ayakta durma aktiviteleri sırasında ürogenital hiatusun kapanmasını ve pelvik visseranın pasif bağ dokusu dayanağı üzerindeki yükün azaltılmasını sağlamaktadır. Tip 2 lifler ise öksürme yahut hapşırma üzere gerilim durumlarında karın içindeki ani basınç değişikliklerine süratli karşılık veren liflerdir (7). Çalışmalar, internal oblik, interkostal kaslar, transvers abdominal kas ve diyaframla birlikte pelvik taban kaslarının (PTK) uygun beden duruşu ve nefes almanın sağlanmasından sorumlu olduğunu göstermiştir (8, 9). PTK ve başkaları ortasındaki çok sayıda miyofasyal ilişki nedeniyle kasların tüm hareketleri fonksiyonel olarak irtibatlıdır ve bu sistem boyunca PTK, lokal stabilizasyon için temel oluşturur (9, 10). Bu nedenle, miyofasyal bozuklukların yanı sıra postür bozuklukları da PTK fonksiyonunda bozulmaya ve sonuç olarak üriner inkontinans, fekal inkontinans ve pelvik organ prolapsusuna yol açabilir (11). Fizyoterapötik muayenede PTK işlevi, PERFECT ölçeği; istemli kasılma (strength of voluntary contraction) (P), dayanıklılık (endurance) (E), yavaş kasılan kas lifi performansını (slow-twitch muscle fiber performance) (R) süratli kasılan kas lifi performansını (fast- twitch muscle fiber performance) (F), PTK kasılma modelini (PFM contraction pattern) (E), transvers abdominal kasın birlikte kasılması (co-contraction of the transverseabdominal muscle) (C) ve artan karın içi basınca karşılık olarak istemsiz kasılma (involuntary contraction in response to increased intra-abdominal pressure) (T) kullanılarak kıymetlendirilir (12, 13). PTK gücü ise 6 basamaklı Modifiye Oxford Skalası (MOS) kullanı-arak kıymetlendirilir (12, 14). En yaygın teşhisler çok faal yahut az etkin PTK’dir. Pelvik Taban Kas Antrenmanları PTKE, inkontinans yahut çok faal mesane (AAM) için rastgele bir davranışsal yahut fizik tedavi programının temel taşıdır. Başlangıçta hastalara, kasları güçlendirmek ve gerilim inkontinansını azaltmak gayesiyle perivajinal kasları nasıl tanımlayacaklarını, denetim edeceklerini ve idman yapacaklarını öğretmek için geliştirilmiştir (15). Bir jinekolog olan A. H. Kegel, gerilim üriner inkontinansın (SUİ) pelvik taban kaslarının işlev ve uyumunun eksikliğinden kaynaklandığını öne sürmüş ve PTKE kullanarak yaşa ve beden kitle indeksine bakılmaksızın inkontinansta değerli azalmalar bildirmiştir (16, 17). PTKE’lerinin emeli, pelvik taban kaslarını bilhassa de levator aniyi izole etmektir. Bu kas liflerinin devamlı, düşük yoğunluktaki kontraksiyonu genel bir dayanak sağlamakta ve üretral kapanma basıncının sürdürülmesini sağlar (18). Bu idmanlarda hasta bacakları dizden bükülü durumda, vajen ve makat etrafındaki kaslarını içeri çeker üslupta sıkıca kasar. Birinci uygulamada 3-4 saniye boyunca, daha sonra 10 saniyeye kadar tutmaya çalışır. Kasma hareketinden sonra 8-10 saniye sürecek dinlenme periyoduna geçilir. Bu esnada kasların gevşemesinin hissedilmesi hastanın farkındalığının artmasına katkıda bulunur. Günde en az 10 sefer 10 kasma gevşeme hareketleri biçiminde yapılmalıdır. Kegel’e nazaran bu sayı günde 300 sefere ulaşmalıdır. Karın kaslarının kasılmaması ve yanlışsız nefes alıp verme istenmeyen tesirlerin ortaya çıkışını maniler. Hastaya bu uygulamayı kavradıktan sonra ömür uzunluğu yapması önerilmektedir (19, 20). Antrenmanların ayakta otururken ve yatarken üzere değişik konumlarda tekrar edilmesi muvaffakiyet talihini arttırır. İdmanların sık tekrar edilmesi motor beceriyi arttırmanın yanında kas hipertrofisine ve güçlü bir PT oluşumuna katkı sağlar (19, 21). Hastaların antrenmanları yanlışsız tekrar etmeleriyle birlikte, inkontinans gerçekleşmeden pelvik taban kasları istemli olarak kasılırsa emele ulaşılır (22, 23). Hem idman sonucu elde edilen kas güçlenmesi hem de hastanın elde ettiği uyum PTKE’de arzulanan gaye noktadır. MOS pahası yüksek olan hastalar (2 ve daha fazla) PTKE tedavisine âlâ karşılık verir (24, 25).PTKE hem bir fizyoterapist eşliğinde hem de meskende tek başına uygulanabilir (26). Araştırmalar fizyoterapist eşliğinde yapılan antrenmanların daha âlâ sonuçlar verdiğini göstermiştir (27). Milletlerarası İnkontinans Danışmanlığı (The International Consultation on Incontinence), idmanların klinisyen eşliğinde yapılması tavsiyesinde bulunmaktadır (28). Çalışmalar sistemli PTKE ‘nin inkontinansı azalttığını ve hayat kalitesini güzelleştirdiğini göstermektedir (29). PTKE ile ilgili literatür, temel olarak SUİ’sı olan bayanlarla ilgili çalışmalara dayanmaktadır (30). Aktiflik en âlâ bayanlarda, bilhassa yaşlı ve doğum sonrası devirdeki bayanlarda tespit edilir [21, 31-34]. Erkeklerle ilgili literatür daha azdır ve yüklü olarak prostatektomi sonrası gerilim inkontinans tedavisinde PTKE ‘nin aktifliğine odaklanmıştır (35). PTK eğitiminin öbür tipi, Caufriez tarafından önerilen hipopresif antrenmanlar (HE) olabilir. Kâfi nefes alma ve beden durum değişiklikleri yoluyla PTK’larınının refleks aktivasyonu sağlanır. Ayrıyeten transvers abdominal kası aktive ederler, PTK dayanıklılığını arttırırlar, fakat hipertrofilerine yol açmazlar (36). PTK eğitiminin aktifliğini etkileyen kıymetli bir faktör, pelvis ve ayak bileğinin hakikat konumlandırılmasıdır. Çalışmalar, ayak bileği dorsifleksiyonu sırasında PTK’ları ve postural kaslarda daha büyük bir kasılmanın meydana geldiğini göstermektedir (37). Yapılan araştırmalar, bayanların yaklaşık % 30-40’ının talimatlara karşın hakikat PTKE gerçekleştiremediğini ve pelvik taban disfonksiyonlu bayan popülasyonunda bu kıymetin % 70’lere çıktığını göstermektedir (38, 39). Bu durumda, PTK’ları istemli kasılma öğretimi için kolaylaştırıcı teknikler kullanmak gereklidir, zira bu küme hastalarda tek başına PTKE arzulanan sonuçları vermeyecektir (21-46).Bu gayeyle, aktifliğin elektrostimülasyon, biofeedback yahut vajinal koniler üzere ek teknikler kullanılarak artırılması amaçlanmıştır. Biyofeedback Biofeedback (BF), farkında olunmayan ve şahsa ilişkin olağan yahut olağandışı fizyolojik olaylar hakkında, ekseriyetle elektronik aygıtlarla, sıklıkla görsel ve işitsel sinyaller üreterek bilgi veren, kişinin bu bilgileri kullanarak beden işlevlerinin farkında olmasını ve bu işlevlerini istemli olarak değiştirebilmesini sağlayan bir tedavi yoludur. Hastaya yapılan feedbackdokunma, kelamlı, görsel yahut işitsel metodlarla gerçekleştirilir. Biofeedback terapi, hasta yahut klinisyenin tespit edemediği durumlarda, kasları gerginliklerini artırmaları tarafında dayanaklar (40). Bu usul sayesinde hasta, pelvik taban kaslarını tanıyarak seçici olarak kasıp gevşetmeyi öğrenir (41). Çalışmalar, BF tekniği kullanıldığında PTKE’ nin aktifliğinin kıymetli ölçüde arttığını göstermektedir. BF’nin bir terapi yolu değil, aktive etmek ve güçlendirmek istenen kasların daha düzgün bir formda algılanmasına ve görüntülenmesine müsaade veren bir takviye biçimi olduğu vurgulanmalıdır (42). Şu anda, PTKE’ de birçok BF formunu kullanmak mümkündür; en yaygın olanı,vajinal prob kullanılarak yapılan yüzey elektromiyografisi (sEMG) metodudur (43). Başka BF çeşidi perineometreye benzeyen ve PTK kontraksiyonlarının neden olduğu basınç değişikliklerini okuyan vajinal prob kullanılarak yapılan basınç BF dir (44). Bir başka BF tekniğide PTK kontraksiyonlarının ultrason kullanılarak gösterildiği “sonofeedback” tekniğidir (45). Elektrostimulasyon Birinci olarak 1963’te Caldwell tarafından tanımlanan elekriksel uyarılma tedavisi kas kasılmasına neden olan noninvazif, pasif bir tedavidir (46). Bu sistemde pudendal hudut uyarımı hedeflenmekte olup pelvik taban kaslarının pasif kontraksiyonu ve mesanenin refleks inhibisyonu ile sonuç alınmaktadır (47). Bayanlarda SUİ, sıkışma tipi üriner inkontinans yahut karışık tip üriner inkontinans tedavisinde kullanılabilir (7). Optimal stimülasyon frekansı SUI için 50 Hz (48) ve UUI için 10- 20 Hz’dir (49). Elektroterapide uygun parametrelerin seçimi kas gücünde artış elde etmek için gereklidir (50). Elektriksel stimülasyon, UI semptomlarını değerli ölçüde azaltır (51). Hem yüzey elektrostimülasyonu hem de transvajinal elektriksel stimülasyondan sonra UI semptomlarında kıymetli bir azalma kaydedildi (52, 53). Uygulama lokasyonu, uyarılma frekansı, yoğunluğu ve amplitüdü, dalga uzunluğu, dalga-dinlenme oranı, günde uygulanan tedavi sayısı, kaç gün uygulanacağı, her tedavi seansının mühleti üzere birçok değişkene bağlı uygulamalar gerçekleşmektedir (54). Bu nedenle standart bir metot olmaması sebebiyle aktifliği konusunda şimdi net bir fikir bulunmamaktadır. Avrupa Üroloji Derneği Kılavuzlarında elektriksel uyarılmanın SÜİ tedavisinde tek başına önerilmemesigerektiği bildirilirken, sıkışma tipi inkontinansta davranış tedavileri ile kombinasyonu önerilmektedir (55). Manyetik Stimulasyon Tesir düzeneği tam olarak anlaşılmamakla birlikte manyetik stimulasyon (MS) PTK ve/veya sakral hudut köklerini uyarmanın invazif olmayan, pasif bir sistemidir (56). Hasta manyetik güç üreten bir sandalyeye oturur ya da taşınabilir bir aygıt ile pelvik taban kaslarının kasılması gerçekleştirilir. Rastgele bir dâhili proba gereksinim duyulmaması ve hastanın günlük kıyafetleriyle süreci gerçekleştirebilmesi hasta konforu açısından avantaj sağlamaktadır (57). Süreç sırasında PTK’ları tekrar tekrar kasılmaları ve gevşemeleri için uyarılır (58). Ek olarak, MS kaynaklı PTK kasılması birebir anda mesaneyi boşaltma refleks sistemini inhibe eder (59) bu da mesane kapasitesinde bir artışa yol açar ve sıkışma tipi inkontinans yahut SUI (60) semptomlarını azaltır. Lakin Avrupa Üroloji Derneği Kılavuzlarında inkontinans tedavisinde yeri olmadığı belirtilmektedir (55). Vajinal konlar Vajinal tartılar, bayanları pelvik taban kasları üzerine eğilen biofeedback tekniklerinden biridir. Yükler koniye misal biçimde ve plastikten yapılmıştır. Kullanıcıya en hafif tartısı bir tampon konumunda vajinaya yerleştirmesi söylenir. Akabinde kullanıcının 15 dakika boyunca yürümesi istenir. Bu vakit diliminde yük düşmeden tutulabilirse daha ağır olan sıradaki tartıya geçilir ve tıpkı süreçler tekrarlanır. Teorik olarak, tartı vajinaya yerleştirildiğinde sensoriyel bir feedback sağlar ve yükün kaymasını önlemek için pelvik taban kas kontraksiyonunu yönlendirir (40). Bu tekniğin pre ve post-menopozal bayanlarda aktif bir tedavi metodu olduğuna dair güçlü deliller vardır (61). Tekrar yapılan mukayeseli farklı çalışmalarda da bu formülün faydalılığı ortaya konulmuştur.(62, 63). Sonuç Sonuç olarak; PTKE, BF, vajinal konlar, elektriksel ihtar, üzere konservatif tedavi seçenekleri, cerrahi tedavi istemeyen yahut bu tedaviye uygun olmayan hastalar için alternatif olabilir ve hastaların ömür kalitesi arttırılabilir
Kaynaklar 1. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. International Urogynecology Journal 2010 21: 5-26. 2. Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, Salvatore S. A new questionnaire to assess the quality of life of urinary incontinent women. British Journal Of Obstetrics And Gynaecology 1997; 104: 1374-9. 3. Walsh PC, Partin AW, Epstein JI. Cancer control and quality of life following anatomical radical retropubic prostatectomy: results at 10 years. The Journal of Urology 1994; 152: 1831-6. 4. Lucas MG, Bosch RJ, Burkhard FC, Cruz F, Madden TB, Nambiar AK, et al. EAU guidelines on assessment and nonsurgical management of urinary incontinence. European Urology 2012; 62: 1130-42. 5. Peng Y, Miller BD, Boone TB, Zhang Y. Çağdaş Theories of Pelvic Floor Support: A Topical Review of Çağdaş Studies on Structural and Functional Pelvic Floor Support from Medical Imaging, Computational Modeling, and Electromyographic Perspectives. Curr. Urol. Rep 2018; 19: 9. 6. Lai HH, Hsu EI, Teh BS, Butler EB, Boone TB. 13 years of experience with artificial urinary sphincter implantation at Baylor College of Medicine. J Urol 2007; 177: 1021-5. 7. Ozan T, Fırdolaş F. Üriner inkontinans teşhis ve tedavi; 2015. s. 41- 52. 8. Szczygiel E, Blaut J, Zielonka-Pycka K, Tomaszewski K, Golec J, Czechowska D, et al. The Impact of Deep Muscle Training on the Quality of Posture and Breathing. J. Mot. Behav 2018; 50: 219–227. 9. Park H, Han D. The effect of correlation between the contraction of the pelvic floor muscles and diaphragmatic motion during breathing. J. Phys. Ther. Sci2015; 27: 2113–2115. 10. Rocca Rossetti, S. Functional Anatomy of Pelvic Floor. Arch. Ital. Urol. Androl 2016; 88: 28–37. 11. Fernandes ACNL, Reis BM, Patrizzi LJ, Meirelles MCC. Clinical functional evaluation of female’s pelvic floor: Integrative review. Fisioter Mov 2018; 31: 1–9. 12. Laycock J, Jerwood D. Pelvic Floor Muscle Assessment: The PERFECT Scheme. Physiotherapy 2001; 87: 631–642. 13. Laycock J, Whelan M, Dumoulin C. Therapeutic Management of Incontinence and Pelvic Pain: Pelvic Organ Disorders, 2nd ed; Springer: London, UK, 2007; pp. 57–67. 14. Slieker-ten Hove M, Pool-Goudzwaard A, Eijkemans M, SteegersTheunissen R, Burger C, Vierhout M. Face Validity And Reliability of The First Digital Assessment Scheme of Pelvic Floor Muscle Function Conform The New Standardized Terminology of The International Continence Society. Neurourol. Urodyn 2009; 28: 295–300. 15. Burgio K. Update on behavioral and physical therapies for incontinence and overactive bladder: the role of pelvic floor muscle training. Curr Urol Rep 2013; 14457-64. 16. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol 1948; 56: 238–48. 17. Kegel AH. Stress incontinence of urine in women: physiologic treatment. J Int Coll Surg 1956; 25: 487–99. 18. Miller JM. Criteria for therapeutic use of pelvic floor muscle training in women. JWOCN 2002; 29: 301-11. 19. Coşkun B, Kadıhasanoğlu M. Üriner inkontinans teşhis ve tedavi; 2015. s. 213-223. 20. Castro RA, Arruda RM, Zanetti MRD, Santos PD, Sartori MGF, Girão MJBC. Single-blind, randomized, controlled trial of pelvic floor muscle training, electrical stimulation, vajinal cones, andno active treatment in the management of stress urinary incontinence. Clinics 2008; 64: 465-72. 21. Goode PS, Burgio KL, Locher JL, Roth DL, Umlauf MG, Richter HE, et al. Effect of behavioral training with or without pelvic floor electrical stimulation on stress incontinence in women: a randomized controlled trial. JAMA: The Journal Of The American Medical Association 2003; 290: 345-52. 22. Miller JM, Perucchini D, Carchidi LT, DeLancey JO, Ashton-Miller J. Pelvic floor muscle contraction during a cough and decreased vesical neck mobility. Obstetrics and Gynecology 2001; 97: 255-60. 23. Miller JM, Ashton-Miller JA, DeLancey JO. A pelvic muscle precontraction can reduce coughrelated urine loss in selected women with mild SUI. Journal of the American Geriatrics Society 1998; 46: 870-4. 24. Huebner M, Riegel K, Hinninghofen H, Wallwiener D, Tunn R, Reisenauer C. Pelvic floor muscle training for stress urinary incontinence: A randomized, controlled trial comparing different conservative therapies. Physiother Res Int 2011; 16: 133–140. 25. Alves FK, Riccetto C, Adami DB, Marques J, Pereira LC, Palma P, et al. A pelvic floor muscle training program in postmenopausal women: A randomized controlled trial. Maturitas 2015; 81, 300–305. 26. Mazur-Bialy AI, Kołomańska-Bogucka D, Nowakowski C, Tim S. Urinary Incontinence in Women: Çağdaş Methods of Physiotherapy as a Support for Surgical Treatment or Independent Therapy. J Clin Med 2020; 23: 1211. 27. Fitz FF, Gimenez MM, Ferreira LA, Matias MMP, Bortolini MAT, Castro RA Pelvic Floor Muscle Training for Female Stress Urinary Incontinence: A Randomised Control Trial Comparing Home and Outpatient Training. Int Urogynecol J 2020; 31: 989-998. 28. Hay Smith J, Berghmans B, Burgio K, Dumoulin C, Hagen S, Moore K, et al. Adult conservative management. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S,Wein A, editors. Incontinence, 4th international consultation on incontinence. Paris: Health Publications Ltd; 2009. p. 1101–227. 29. Nie X-F, Ouyang Y-Q, Wang L, Redding SR. A meta-analysis of pelvic floor muscle training for the treatment of urinary incontinence. Int J Gynaecol Obstet 2017; 138: 250-255. 30. Burgio KL. Behavioral Treatment Options for Urinary Incontinence. Gastroenrelogy 2004; 126: 82–89. 31. Wells TJ, Brink CA, Diokno İSİM, Wolfe R, Gillis GL. Pelvic muscle exercise for stress urinary incontinence in elderly women. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 785–91. 32. Berghmans LCM, Frederiks CMA, de Bie RA. Efficacy of biofeedback when included with pelvic floor muscle exercise treatment for genuine stress incontinence. Neurourol Urodyn 1996; 15: 37–52. 33. Nygaard IE, Kreder KJ, Lepic MM, Fountain KA, Rhomberg AT. Efficacy of pelvic floor muscle exercises in women with stress, urge, and mixed urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 120–5. 34. Bo K, Talseth T. Single blind randomized controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. BMJ 1999; 318: 487–93. 35. Burgio KL. Update on Behavioral and Physical Therapies for Incontinence and Overactive Bladder: The Role of Pelvic Floor Muscle Training. Curr Urol Rep 2013; 14: 457-64. 36. Brazález BN, Gómez VP, Merino DP, Sánchez BS, McLean L, Lacomba MT. Pelvic Floor and Abdominal Muscle Responses during Hypopressive Exercises in Women with Pelvic Floor Dysfunction. Neurourol. Urodyn 2020; 39: 793–803. 37. Lee, K. Investigation of Electromyographic Activity of Pelvic Floor Muscles in Different Body Positions to Prevent Urinary Incontinence. Med. Sci. Monit 2019; 25: 9357–9363.38. Talasz H, Himmer-Perschak G, Marth E, Fischer-Colbrie J, Hoefner E, Lechleitner M. Evaluation of pelvic floor muscle function in a random group of adult women in Austria. Int. Urogynecol. J. Pelvic. Floor Dysfunct 2008; 19: 131–135. 39. Tibaek S, Dehlendorff C. Pelvic floor muscle function in women with pelvic floor dysfunction: A retrospective chart review, 1992– 2008. Int. Urogynecol. J2014; 25: 663–669. 40. Fırdolaş F, Penbegül N, Dağgülli M. Çok Faal Mesane Tedavisinde Konservatif Yaklaşımlar. Turk Urol Sem 2010; 1: 27-31. 41. Hay-Smith EJ, Herderschee R, Dumoulin C, Herbison GP. Comparisons of approaches to pelvic flor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2011; 7. 42. Mazur-Bialy AI, Kołomańska-Bogucka D, Nowakowski C, Tim S. Urinary Incontinence in Women: Çağdaş Methods of Physiotherapy as a Support for Surgical Treatment or Independent Therapy. J Clin Med 2020; 23: 1211. 43. Capelini MP, Riccetto CL, Dambros M, Tamanini JT, Herrmann V, Muller V. Pelvic floor exercises with biofeedback for stress urinary incontinence. Int Braz J Urol 2006; 32: 462-8. 44. Rajalakshmi D, Kumar NSD. Strengthening transversus abdominis in pregnancy related pelvic pain: the pressure biofeedback stabilization training. Glob J Health Sci 2012; 28:55-61. 45. Lee, K. Investigation of Electromyographic Activity of Pelvic Floor Muscles in Different Body Positions to Prevent Urinary Incontinence. Med. Sci. Monit 2019; 25, 9357–9363. 46. Wang S, Zhang S. Simultaneous perineal ultrasound and vaginal pressure measurement prove the action of electrical pudendal nerve stimulation in treating female stress incontinence. BJU Int 2012; 110: 1338–1343. 47. Robert M, Mainprize TC. Biofeedback and functional electrical stimulation. In: Drutz H, Herschorn S, Diamant N, editors. Urogynecology and Reconstructive Pelvic Surgery. London: SpringerVerlag; 2002. 48. Faiena I, Patel N, Parihar J.S, Calabrese M, Tunuguntla H. Conservative Management of Urinary Incontinence in Women. Rev. Urol2015; 17: 129–139. 49. Barroso JC, Ramos JG, Martins-Costa S, Sanches PR, Muller AF. Transvaginal electrical stimulation in the treatment of urinary incontinence. BJU Int. 2004; 93: 319–323. 50. Salvini TF, Durigan JL, Peviani SM, Russo TL. Effects of electrical stimulation and stretching on the adaptation of denervated skeletal muscle: Implications for physical therapy. Braz. J. Phys. Ther. 2012; 16: 175–183. 51. Allon EF. The Role of Neuromuscular Electrical Stimulation in The Rehabilitation of The Pelvic Floor Muscles. Br J Nurs2019, 28, 968–974. 52. Correia GN, PereiraVS, Hirakawa HS, Driusso P. Effects of surface and intravaginal electrical stimulation in the treatment of women with stress urinary incontinence: Randomized controlled trial. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol2014; 173: 113– 118. 53. Pereira VS, Bonioti L, Correia GN, Driusso P. Effects of surface electrical stimulation in older womenwith stress urinary incontinence: A randomized controlled pilot study. Actas Urol Esp 2012; 36: 491–496. 54. Chughtai B, Lee R, Sandhu J, Te A, Kaplan S. Conservative treatment for postprostatectomy incontinence. Reviews In Urology 2013; 15: 61-6. 55. Lucas MG, Bosch RJ, Burkhard FC, Cruz F, Madden TB, Nambiar AK, et al. EAU guidelines on assessment and nonsurgical management of urinary incontinence. European Urology 2012; 62: 1130-42. 56. He Q, Xiao K, Peng L, Lai J, Li H, Luo D, et al. An Effective Metaanalysis of Magnetic Stimulation Therapy for Urinary Incontinence. Sci Rep 2019; 9:9077.57. Quek P. A critical review on magnetic stimulation: What is its role in the management of pelvic flor disorders? Curr Opin Urol2005; 15: 231–235. 58. Weber-Rajek M, Radzimińska A, Strączyńska A, Podhorecka M, Kozakiewicz M, Perkowski R, et al. A randomized-controlled trial pilot study examining the effect of extracorporeal magnetic innervation in the treatment of stress urinary incontinence in women. Clin Interv Aging 2018; 13: 2473-2480. 59. Peng L, Zeng X, Shen H, Luo DY. Magnetic stimulation for female patients with stress urinary incontinence, a meta-analysis of studies with short-term follow-up. Medicine (Baltimore). 2019; 98: e15572. 60. Ünsal A, Saglam R, Cimentepe E. Extracorporeal magnetic stimulation for treatment of stress and urge incontinence in women–results of 1-year follow-up. Scand. J. Urol. Nephrol2003; 37: 424–428. 61. Wilson D, Bo K, Hay-Smith J, Nygaard I, Staskin D, Wyman J. Conservative management in women. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, eds. Incontinence. Plymouth: Health Publications Ltd; 2002. p.571-624. 62. Bo K, Talseth T, Holme I. Single blind, randomised controlled trial of pelvic floor exercises, electrical stimulation, vaginal cones, and no treatment in management of genuine stress incontinence in women. BMJ 1999: 318; 487-93. 63. Wilson PD, Herbison GP. A randomized controlled trial of pelvic floor muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998: 9; 257-64.